Bizonyítékokon alapuló orvostudomány: Mi az és miért bánnak gyakran helytelenül

Az egyre gyakoribb kifejezés a "bizonyítékokon alapuló orvoslás" Sokak számára zavarba ejtő: lehetetlen bizonyítani, mert az orvostudomány tudomány, és a tudományban minden gyakorlati módszer szükségszerűen a célszerűségüket igazoló kutatások eredményein alapul. Sőt, ugyanazon betegség esetén az orvosok gyakran teljesen eltérő, ha nem ellentétes vizsgálati és kezelési módokat kínálnak. Egy példátlan tudományos haladás idején élünk, de az orvosok gyakran hamis tudományos diagnózisokat, például vegetatív-vaszkuláris dystóniát hoznak kétségbeesett betegeknek, és borjú alapú homeopátiás gyógyszereket írnak elő.

Néha a kezelés hasonlít valamire a lottó és a vándor labirintus között, és az orvosok minden további látogatása a válaszok helyett új kérdéseket vet fel. Ahmed Rustamov, egy általános orvos és egy népszerű tudományos projekt alapítója a bizonyítékalapú orvoslás alapelveiről, elmondta nekünk, hogy miért nem használják mindenhol a bizonyítékokon alapuló orvostudomány elveit, és mi lehet az orvosok és a betegek számára.

Mi az

A huszadik század második felére a világ minden tájáról származó orvosok kizárólag a tapasztaltabb orvosok személyes tapasztalataira és véleményére támaszkodtak a diagnózis és a terápia területén, de ez nem garantálta a kedvező eredményt, és néha súlyos következményeket okozott - például a múlt század elején a kezelésre. a mentális zavarok, a fogak eltávolítása, és a Bayer márka által termelt heroin a köhögés és fájdalomcsillapítók segítségével ajánlott gyermekek számára.

A jelenlegi helyzet nem felel meg sem az orvosoknak, sem a pácienseknek, és a huszadik század 70-es években a diagnózis és a kezelés új megközelítését javasolták a kritikusnak. Most, mielőtt ezt a diagnosztikai vagy kezelési módszert alkalmazzuk, bizonyítékot kell szereznünk az alkalmazott módszer hatékonyságáról: a betegnek nyújtott beavatkozásnak a legnagyobb hatékonyságot és a legkisebb kockázatot kell jelentenie. Ez a megközelítés, amit külföldi szakirodalomban (bizonyítottan alapuló gyógyszer), az orosz nyelvű irodalomban alapuló orvoslásnak nevezünk, ma az aranystandard az egész világon.

Az orosz kórházakban azonban sok orvos nem tartja be a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveit, és még mindig elavult szabványok szerint működik, míg az orvosi iskolákban még mindig szovjet tankönyveket tanítanak. Meglepő módon, de tény: a gyógyszerek jelentős része és a kezelési módszerek nem felelnek meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelveinek, hatékonyságukat nem bizonyították megfelelően.

Melyek a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelvei

Először is meg kell érteni, hogy a bizonyítékokon alapuló orvostudomány nem az orvosi ág. Ez nem más, mint egy eszköz - ábrázoltan, egy vonalzó. Van egy bizonyos szabályrendszer az orvosi kutatás lefolytatására, amelyet végül a huszadik század 80-as évek elejére alakítottak ki, és amelyet a világpraktika még mindig követ.

A modern orvostudományban nemzetközi szabványok vannak a helyes orvosi gyakorlat (jó orvosi gyakorlat), a jó klinikai gyakorlat (jó klinikai gyakorlat), a jó laboratóriumi gyakorlat (jó laboratóriumi gyakorlat) terén. Ha az etikai kérdéseket és a gyakorlatban megjelölt gyakorlatot vesszük figyelembe, és csak a modern orvosi kutatásokról beszélünk, azzal érvelhetünk, hogy teljes mértékben tükrözik a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelveit. Ezek a vizsgálatok matematikailag összehasonlíthatnak egy kezelési vagy diagnosztikai módszert egy másikval, vagy ha nincs más módszer, a placebóval.

A bizonyítékokon alapuló orvostudomány eredetét csak a placebo hatással lehet keresni, azaz a cumi, amely nem tartalmaz hatóanyagot. A mentálisan egészséges emberek átlagos placebo hatása elérheti a 30% -ot. Azoknál az embereknél, akiket gyakrabban hívnak a közönséges embereknek, azaz mind a nagyon érzékeny, mind a szorongásos rendellenességeknek, a placebo hatás elérheti a 60% -ot. Egy hétköznapi orvos nem mindig tudja megérteni, hogy a számukra előírt kezelés segített-e a betegnek vagy a testnek, hogy felépüljön, ahogyan ez történik, például hideg állapotban. A bizonyítékokon alapuló orvoslás olyan eszköz, amely lehetővé teszi a különböző orvosi eljárások összehasonlítását és hatékonyságuk meghatározását.

Ki és hogyan határozza meg a kezelés hatékonyságát

A bizonyítékok különböző rendűek. A kétértelmű módszerek klasszikus példája a dilemma "Az influenza kezelésére vagy kezelésére". A közelmúltban minden orvos egyhangúlag pozitív választ adott, de a legfrissebb adatok arra utalnak, hogy a kezelés nem nagyon szükséges. Most számos vírusellenes hatóanyagot használnak, mint például a Tamiflu, de a vizsgálatok kimutatták, hogy ez a gyógyszer a betegség időtartamát szó szerint 2-3 nap alatt csökkenti, anélkül, hogy csökkentené a másodlagos vírusos szövődmények kockázatát, mint például a bakteriális fertőzés. Most a Tamiflu-t főleg nehéz esetekben ajánljuk. Végül is, ha az orvos egy gyógyszert ír elő, meg kell becsülnie a kockázat-haszon arányt, és ez az arány az influenza kezelés esetén nagy kérdéseket vet fel.

A modern orvostudományban a "bizonyítékok hierarchiája" fogalma van, két szempontra oszlik: a bizonyítékok szintje és az ajánlások osztálya. Csak háromféle bizonyíték van: A, B és C. A legmagasabb A szint az orvosi beavatkozás típusához van hozzárendelve, ha az előnyeit igazoló adatokat több, általában nagy, randomizált tanulmány során szerezték be - ezek az új diagnosztikai módszerekkel kapcsolatos tudományos adatok megszerzésének arany standardja. vagy kezelés. Ilyen vizsgálatokban a betegeket három csoportra osztották: egy tesztet, amelyben egy új gyógyszert, egy hagyományos gyógyszert tesztelnek, amelyben a betegség kezelése hagyományos módon történik, és egy kontrollt, amelyben a placebót alkalmazzák.

Az ilyen jellegű tanulmányokat véletlenszerűnek nevezik, mert a döntés, hogy melyik csoportba esik a beteg, teljesen véletlenszerűen történik. A vakító eljárás itt fontos szerepet játszik: a placebót szedő beteg nem tudja, hogy valójában - egy próbabábu vagy egy működő gyógyszer. A kettős-vakító módszer nagyon hatékony, ha a beteg dinamikáját figyelő orvos nem tudja, hogy melyik csoport vagy az adott személy van, és aztán a másik orvos, aki ezt az adatot elemzi, az eredményt elemzi.

Az Egyesült Államokban nincs hivatalos bizonyíték nélküli gyógyszer.

Ha az orvosi beavatkozásra vonatkozó adatokat kisszámú randomizált vizsgálatban, nem randomizált vizsgálatokban vagy számos klinikai megfigyelésben kapták meg, a B-szintre vonatkozóan bizonyítékot kapnak. Ez a Tamiflu-ra vonatkozik. A C-szint a legalacsonyabb, és azt jelenti, hogy az orvosi tanácsadás elsősorban szakértői véleményen alapul. Meg kell mondani, hogy a Szovjetunióban a „főnök” kategóriájából származó C bizonyítékok szintje mindig is elégségesnek tekinthető, és Oroszországban és sok FÁK országban még mindig gyakran emelkedik a legmagasabb rangra.

Most az ajánlások osztályairól. Ez a besorolás a szakemberek által a kezelési módszer előnyeivel és hatékonyságával kapcsolatos megállapodás mértékén alapul. Az I. osztály megbízható bizonyítékokat feltételez a randomizált vizsgálatok alapján, és a szakértők egyetértenek abban, hogy a kezelés megfelelő. Például, az a kijelentés, hogy az aszpirin csökkenti a hőmérsékletet, az I I, azaz az ajánlások I. szintje a bizonyítékok szintjén A. Ha a szakértők véleménye az eljárás vagy a kezelés típusa előnyeiről vagy hatékonyságáról eltér, ez az ajánlások szintje II. Ha a szakértők legtöbb bizonyítéka vagy véleménye a kezelési módszer előnyeiről beszél, akkor a IIa osztályba sorolható, de ha kisebb mennyiségben részesül, akkor a IIb osztályt hozzárendeljük a módszerhez, és ez azt jelenti, hogy az ilyen típusú orvosi beavatkozás károsabb, mint hasznos.

A bizonyítékok mértékét a speciális szakértői testületek kezelik: a Világ Egészségügyi Szervezete, a Cochrane Collaboration, a kritikus ápolással foglalkozó társaság, a British Medical Journal és sok más. Ugyanezek a szervezetek iránymutatásokat készítenek az orvosok számára. Az ilyen orvosi ajánlások a legmegbízhatóbb tudományos bizonyítékokon alapulnak, és minél erősebbek a bizonyítékok, annál jobb lesz az iránymutatás a gyakorló orvosok számára.

Miért nem jellemző a bizonyítékokon alapuló orvoslás Oroszországban

A világ egészségügyi stratégiái jelentősen különböznek egymástól. Például az Egyesült Államokban a hivatalos szinten nincs olyan dolog, mint a bizonyítatlan gyógyszer. Az US Food and Drug Administration (FDA) nagyon szoros ellenőrzést gyakorol ezen a részen, és nem teszi lehetővé a gyógyszerek piacra jutását anélkül, hogy előnyüket megbízhatóan igazolnák. Európában a dolgok valamivel egyszerűbbek. Ezt jól mutatja a „Preductal” gyógyszer története, amelyet a szívkoszorúér-betegség kezelésében használnak. Sok költséges tanulmányt hajtottak végre, és ennek eredményeként bebizonyosodott, hogy a Preductal nem csökkenti a szívroham és a stroke kialakulásának kockázatát, és főleg a szívműtétet igénylő emberek számára mutatják ki, akik valamilyen oknál fogva nem akarják. Az USA-ban a kábítószert soha nem hagyta ki, és Európában egy ideig a klinikai ajánlásokban szerepelt.

Oroszországban a helyzet sokkal bonyolultabb, ugyanez mondható el a volt Szovjetunió legtöbb országáról. Természetesen ez nem vonatkozik Lettországra, Litvániára és Észtországra - az Európai Unió országaiban a gyógyszerek minőségének megfelelő szintű felügyelete biztosított. Grúziában a dolgok is jobbak - Mihail Saakašvili elnöksége alatt számos fontos változás történt az egészségügy területén, és most nyilvánvaló előrelépés történt a modern módszerek alkalmazásában, bár a hozzáférhetőség kérdésében nem minden olyan egyszerű. Mindazonáltal ez mindig egy kétélű kard: bármely ország egészségügyi rendszerében folyamatosan próbálják egyensúlyt teremteni a minőség és a megfizethető ár között. Örményországi kollégák bizonysága alapján úgy tűnik, hogy a bizonyítékokon alapuló orvostudomány is kevésbé aktív, mint Oroszországban.

Minden tisztában van a volt Szovjetunió országaival: 1990-ig a tudományos adatok cseréje korlátozott volt, és egészségügyi minisztériumaink a szovjet tudomány szabálya alapján felsorolták az egész rendszert. Ma, amikor az információcsere lehetségesvé vált, az orvoslás terén sok kívánatos finanszírozást hagy. Ugyanakkor az oroszországi bizonyítékokon alapuló orvostudományban a kardiológia mindent meglehetősen jó (ez Jevgenyij Ivanovics Chazovnak köszönhető) és endokrinológiával Ivan Ivanovics Dedov és Galina Afanasyevna Melnichenko sikeresen támogatják a modern diagnosztikai és kezelési módszereket.

Az orosz orvosok mintegy 20% -a követi a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelveit, és ez nagyon optimista.

Sajnos kevés ilyen sziget van, és az orosz orvostudomány többnyire nem bizonyítékokon alapul. A bizonyítékokon alapuló orvostudomány elveit az orosz orvosok mintegy 20% -a követi, és ez egy nagyon optimista alak (természetesen nagy városokról beszélünk, és a régiókban a számok sokkal alacsonyabbak). Annak érdekében, hogy mindannyian nyugodjunk a házi egészségügyben, ez a szám legalább 75%. A probléma gyökerét az orvosi oktatási rendszerben kell keresni. Ha az orvosi iskolák harmadik éve előtt a dolgok viszonylag jól működnek, mivel az általános tudományágakat (anatómia, fiziológia, patofiziológia) tanulmányozzák, akkor a problémák megkezdődnek - főleg azért, mert a diákokat nem tanítják az információk gyűjtésére és elemzésére. Ha egy modern orvosnak nincs megfelelő ismerete a statisztikákról általában, és nem merül fel bizonyos orvosi statisztikákba, nehéz megbecsülni a modern kutatás minőségét és eredményeit.

Ezért, még akkor is, ha egy szuper egészségügyi miniszter jelentkezik az országban, aki mindent megtesznek, az általános kép jelentős javulása csak mintegy harminc év alatt várható. Végül is, ha ma teljesen megváltoztatjuk az orvosi oktatás rendszerét, elegendő számú képzett diplomával kell rendelkeznie az egészségügyi intézményekben. Emellett szükséges a posztgraduális oktatási rendszer teljes körű felülvizsgálata. Természetesen az orvosok nemzetközi konferenciákra is eljuthatnak, megszervezhetik a híres orvosok mesterkurzusait, de mindaddig, amíg minden orvos meg nem ért, mi és miért csinálja, semmi sem változik.

Nagyon egyszerű példa. Néhány, a koszorúér-betegségre előírt gyógyszer nem befolyásolja a beteg általános jólétét, hanem csökkenti a szívinfarktus kockázatát. Azok az orvosok, akik jól ismerik a bizonyítékokon alapuló orvostudomány értékelését, előfordulhat, hogy nem látnak eredményt egy adott gyógyszer felírásakor, de megértik, hogy ezek az eredmények vannak, mivel számos tudományos tanulmány ezt egyértelműen mutatja.

Miért írják fel az orvosok hatástalan gyógyszereket

Oroszországban különleges helyzet áll fenn a kábítószerek tanúsításával. Bárki, aki még a leghatékonyabb márkanevű gyógyszer, amely mindenféle randomizált tanulmányt végzett, és amelyet nemzetközi szinten tanúsítanak, az orosz piacra való belépés előtt orosz tanúsítvánnyal kell rendelkeznie. Ennek nincsenek jelentős okai, és most az a kérdés, hogy eltöröljük ezt a feltételt, de mindeddig a vita szintjén van.

Ami az orosz kábítószereket illeti, nem adnak át semmilyen nemzetközi tanúsítványt, mivel nincs feladat a világpiacra hozni. Saját törvényeink szerint a kettős tükröződés vagy a randomizált vizsgálatok opcionálisak. Így az olyan gyógyszerek, mint az "Arbidol", a "Kagocel" vagy az "Amixin", teljesen jogszerűen készülnek, és az orvosok széles körben írják elő őket, bár a vonatkozó tanulmányok során nem találtak bizonyítékot azok hasznosságára. Ezek a gyógyszerek első helyet foglalnak el az oroszországi legértékesebb gyógyszerek statisztikáiban. Ráadásul a tetején számos elképzelhetetlen homeopátia létezik, mint például a "Canephron", amely centaury füvön és lovage poron vagy Actoveginon alapul, amelynek hatóanyaga a borjak véréből származó kivonat. Az USA-ban viszont a legértékesebb gyógyszerek a statinok, a súlyos gyógyszerek, amelyek megmentik az embereket a szívinfarktusból és a stroke-ból, és meghosszabbítják életüket.

Hogyan ellenőrizhető, hogy a recept a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein alapul-e

Az "A közegészség védelme az Orosz Föderációban" törvény egyértelműen kimondja, hogy a beteg végleges döntést hoz a kezelésről. Ha az orvos "Arbidol" -ot ír elő, és a beteg úgy véli, hogy ez az eszköz hatástalan, akkor valószínűleg nem fogja használni. Igaz, ugyanez a törvény kötelezi az orvost, hogy ésszerűen indokolja a páciens egy adott kinevezését. Sajnos ezt a törvényt nem mindig tartják tiszteletben, mint sok jó törvényt.

Az átlagos nem megvilágosodott beteg esetében a klinika vagy orvostudomány megtalálása Oroszországban, amely a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelveit követi, nem könnyű - ugyanúgy, ahogyan nem könnyű kitalálni az orvos receptjét. Hogyan állapítható meg, hogy ez a találkozó megfelelő-e? Először is, nem szabad kétségbe vonni az orvos diagnózisát - biztosan, ha ezt a diagnózist felismeri a modern orvoslás. Ha vaszkuláris dystonia vagy dysbiosis diagnosztizálódik, akkor egy második szakértői véleményt kell keresnie. Mindazonáltal, még akkor is, ha az orvos feltételesen elmondja, hogy nem létezik diagnózis, ez nem jelenti azt, hogy azonnal el kell menekülnie egy ilyen orvosból.

Bizonyos esetekben az orvos a fenti helytelen kifejezéseket felhasználva elmagyarázhatja a betegnek, hogy mi történik vele. Ha az orvos a vegetatív dystonia diagnosztizálását teszi lehetővé, és ugyanakkor tájékoztatja Önt arról, hogy nem bánná a pszichoterapeutával való konzultációt, ez egy normális szakember, és ha egy tucat megkérdőjelezhető drogot írnak fel ugyanarra a diagnózisra, akkor ok arra, hogy komolyan gondolkodjunk orvosának megváltoztatásáról.

Ha a diagnózis általában megfelelő, akkor figyelmet kell fordítani arra, hogy mi a kezelés, és hogy az előírt gyógyszerek hatékonyságát tudományos kutatás bizonyítja-e. Azok a betegek, akik angolul beszélnek, az FDA honlapján ellenőrzik az előírt gyógyszereket, és ha nincs ilyen, akkor fontos kérdés, hogy szükség van-e erre az eszközre.

Mit kell figyelembe venni a betegnek a betegség diagnózisának szakaszában

Az orvosi rendelvények megfelelő felhasználása érdekében fontos még egy dolog: tudjuk, hogy számos betegség esetén elegendő, ha az orvos egy bizonyos algoritmus szerint diagnosztizál, és a későbbi panaszok már nem lesznek fontosak számukra (azonban jó szakember megpróbálja meghallgatni őket). A hörghurut diagnosztizálásához nem mindig szükség van negyvenperces konzultációra. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. A fejfájással rendelkező betegek munkamódszereinek szerkezetében az MRI a 258. helyet foglalja el, ezért az orvos, aki ok nélkül írja elő ezt a diagnosztikai módszert, valószínűleg nem kellően képzett. Ugyanakkor itt, mint máshol is vannak kivételek: például a beteg fejfájással érkezett a recepcióra, az orvos meglátta neurológiai veszteségét, gyanította az agydaganatot, és a vizsgálat eredményei alapján MRI-t nevezett ki. Ebben az esetben az orvosi beavatkozás eléggé megfelelő.

Az orosz orvostudományban sokkal kétségbeesettebb a diagnosztikai módszerek. Néha igen komoly orvosok vesznek igénybe különböző orvosi eretnekségeket, például a Voll diagnózist, amely az ujjakon és a lábujjakon a bőr elektromos ellenállásának mérésén alapul. A modern bizonyítékalapú orvoslás szempontjából ez a módszer nem rendelkezik semmilyen diagnosztikai képességgel, és nem rendelkezik stabil adatokkal a klinikai vizsgálatokból. Ezért a tudományos közösség nem ismeri fel a tudományos alapokat nem tartalmazó Voll-módszert, és jobb, ha elfogy az ilyen szeszélyesség.

Annak érdekében, hogy felmérhessük egy adott vizsgálat elrendelésének megvalósíthatóságát, van egy egyszerű kérdés, amit az orvos kérdezhet magának, és a betegt, az orvosot: "Mit fogok tenni, ha az eredmény pozitív, és mit fogok tenni, ha az eredmény negatív lesz ? Ha a két kérdésre adott válaszok azonosak, akkor ez a felmérés nem szükséges.

kép: 1, 2, 3, 4, 5 Shutterstock-on keresztül